委托傷情鑒定申請(qǐng)書(shū)

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委托傷情鑒定申請(qǐng)書(shū)1

　　申請(qǐng)人：____，男，漢族，20____年____月____日生。

　　監(jiān)護(hù)人：____，男，漢族，20____年____月____日生。

　　被申請(qǐng)人：____市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：____路與___路路口向西路北。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由

　　20____年____日____日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人：______

　　日期：20____年____月____日

委托傷情鑒定申請(qǐng)書(shū)2

____市人力資源和社會(huì)保障局：

　　本人____________，男，漢族，______年______月______日出生；身份證號(hào)碼為_(kāi)___________；家住____省____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村七組，聯(lián)系電話________________________。

　　本人于__________年______月______日16：30左右，在____________工作過(guò)程中，本人________________________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)____________康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

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