外傷承諾書范本參考

　　篇一：外傷費用報銷的.承諾書

　　外傷費用報銷承諾書

　　患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯(lián)系電話： 外傷發(fā)生的時間、地點、原因： 請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

　　一、是否有責任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應賠償 （ ）

　　四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛

　　作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

　　承諾人簽字： 年 月 日

　　篇二：外傷費用報銷承諾書

　　外傷費用報銷承諾書

　　患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：

　　外傷發(fā)生的時間、地點、原因：

　　請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

　　一、是否有責任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應賠償 （ ）

　　四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

　　還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

　　承諾人：

　　年 月 日

【外傷承諾書參考】相關文章：

外傷承諾書參考(合集)06-29

外傷的造句07-04

承諾書的參考范本05-25

日語承諾書參考05-25

考試承諾書「參考」04-12

品牌承諾書參考06-01

服務承諾書參考06-01

用戶承諾書參考06-03

承諾書的參考模板03-19